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Data de nascimento
Distrito de residência
Número de utente (para fins de prescrição)
NIF (ou dados para reembolso por seguradora ou sistema de saúde complementar)
Distrito de residência:
Tipo de consulta que pretende
Consulta de avaliação saúde mental perinatal
Psiquiatria Perinatal
Psicologia Perinatal
Psiquiatria Geral
Terapia de casal
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Tem doença mental/psiquiátrica diagnosticada?
Tem doença mental/psiquiátrica diagnosticada?
Sim
Não
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Se respondeu afirmativamente à pergunta anterior, qual a doença mental/psiquiátrica que lhe foi diagnosticada?
Está atualmente a tomar medicação psiquiátrica?
sim
não
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Se respondeu afirmativamente à pergunta anterior, qual o nome e dosagem da medicação psiquiátrica que está a tomar?
Descreva brevemente as razões que a levam a procurar esta consulta
Quais são as suas expectativas em relação ao serviço escolhido?
Nome da pessoa para contacto de emergência e respetivo contacto telefónico
Quero ser contactada para agendamento de consulta